По сравнению с популярными бухгалтерскими и складскими системами в медицинской информационной системе этот справочник обладает некоторыми отличиями, обусловленными спецификой деятельности лечебно-профилактических учреждений. В этой статье постараюсь отметить некоторые, наиболее существенные, отличия.
Вообще, что такое медицинская услуга? Это атомарная единица учета в здравоохранении. Учет медицинских услуг может вестись в количественном, денежном и трудовом выражении или во всех трёх одновременно.
В самой простой информационной модели запись в справочнике медицинских услуг можно представить как структуру, включающую в себя код услуги и наименование услуги, но на практике оказывается, что модель этого справочника имеет тенденцию к бесконечному усложнению в связи с необходимостью хранения многочисленных вспомогательных реквизитов, в том числе исторических.
Необходимо отметить, что в здравоохранении существует утверждённый отраслевой классификтор медицинских услуг. Министерством здравоохранения разработан документ под названием «Номенклатура работ и услуг в здравоохранении», призванный унифицировать принципы ведения номенклатурных справочников в медицинских учреждениях, но к сожалению, этот справочник пока не получил широкого распространения по следующим причинам:
- справочник является иерархическим, что вызывает определённые сложности при попытке организовать его репликацию с другими популярными системы финансового учёта
- многочисленные унаследованные информационные системы медицинских учреждений (некоторые из которых функционируют с 80-х годов прошлого века) и бухгалтерские учетные системы сложно адаптировать к его структуре
- несмотря на то, что структура справочника подвергается периодическому пересмотру, актуальная версия этого справочника до сих пор содержит циклические ссылки (например, сложная услуга A включает в свой состав сложную услугу B, которая в свою очередь включает в себя услугу C, а последняя имеет ссылку на A).
- этот справочник не используется организациями ОМС и лечебные учреждения зачастую вынуждены пользоваться тем номенклатурным справочником, который навязывается им страховыми компаниями обязательного медицинского страхования. Этот справочник имеет достаточно простую двухуровневую структуру (услуги сгруппированы по нескольким основным разделам), что удобно с точки зрения финансового учёта, но слабо отражает всё богатство спектра медицинских услуг
Отраслевым классификатором вводятся понятия “сложная медицинская услуга” и “комплексная медицинская услуга”, которые означают составные услуги, получаемые комбинацией атомарных, “простых” медицинских услуг. Отношения между простыми, сложными и комплексными медицинскими услугами отражены в системе кодирования отраслевого кодификатора, а принципы кодирования таких услуг являются достаточно простыми и очевидными.
Теперь давайте попробуем представить себе идеальную модель справочника медицинских услуг.
Очевидно, что такой справочник имеет иерархическую трёхуровневую структуру.
Первый уровень классификатора медицинских услуг включает категории, или группы медицинских услуг (возможность выделения услуг в группы предусмотрена отраслевым классифиатором). Второй уровень классификатора включает собственно медицинские услуги. В третий уровень включаются услуги в составе сложных и комплексных услуг.
Группы номенклатурного справочника также могут быть выстроены в иерархию, то есть каждая группа может включать в себя как другие подчинённые группы, так и услуги.
Экономисты медицинских учреждений частенько высказывают пожелание реализовать возможность множественного подчинения групп в иерархии, когда одна дочерняя категория одновременно “принадлежит” нескольким родительским.
Множественной подчинённостью также характеризуются отношения между сложными услугами и простыми услугами в составе сложных.
Строго говоря, предлагаемая иерархическая структура справочника может быть трансформирована в сложный граф, модель которого трудно выразить реляционными отношениями, поэтому в реализации алгоритмов управления содержимым этого справочника необходимо следить за тем, чтобы не образовывались циклические связи как между группами, так и между сложными услугами в составе комплексных услуг.
Как я уже сказал, отраслевой классификатор медицинских услуг хотя и является рекомендуемым, но на практике его не всегда возможно адаптировать под нужды учета медицинского учреждения. Более того, медицинское учреждение часто в практической деятельности вынуждено пользоваться несколькими никак между собой не сопоставленными классификаторами медицинских услуг, поэтому в настоящее время вряд ли целесообразно брать за базис какой-то один распространённый классификатор и пытаться выстроить всю систему учёта товаров, работ и услуг на его основе. В архитектуре медицинской информационной системы должна быть предусмотрена возможность хранения и одновременного использования нескольких классификаторов. Поскольку эти классификаторы почти наверняка будут содержать тождественные позиции, различающиеся только кодом, то, возможно, в процессе эксплуатации медицинской информационной системы сотрудникам экономической службы почти наверняка придётся выполнить работу по сопоставлению эквивалентных позиций в разных справочниках (что может есть ещё больше усложнить модель классификатора медицинских услуг, поскольку мы должны будем заложить в его структуру возможность сопоставления или отождествления отдельных его позиций).
Поддержка исторических реквизитов
Как это часто бывает со справочниками, структура классификатора медицинских услуг периодически подвергается ревизии. Перечень услуг, которые может оказывать медучреждение, расширяется, другие услуги медицинское учреждение оказывать прекращает; кроме того, услуги могут декомпозироваться или наоборот, некоторые услуги в этом справочнике могут сводиться в одну. Услуги могут переподчиняться той или иной группе в структуре иерархии или графа, также, как и состав сложных и комплексных услуг может изменяться с течением времени. Сложно назвать хотя бы один реквизит этого справочника, который не может меняться со временем. На практике часто случается так, что изменяется даже тот реквизит, который на первый взгляд подходит к использованию в качестве первичного ключа – код медицинской услуги.
Если вести речь о наиболее подходящем способе программной организации этого справочника, то я считаю, что для этой задачи лучше всего приспособлены те структуры данных, которые реализованы в популярных учетных системах. Например, в 1С статичные реквизиты этого классификатора размещались бы в справочнике, исторические реквизиты – в регистре сведений, а исторические изменения вводились в действие документами, являющимися основаниями для изменения актуальной версии классификатора.
Медицинская услуга и медицинское исследование
Медицинская услуга и врачебное назначение – это не одно и то же, хотя во многих случаях их можно отождествить, но только при том условии, если услуга является атомарной (простой) с точки зрения как врача, так и экономиста – например, термометрия или регистрация электрокардиограммы. В том случае, если мы изучим состав сложной или комплексной услуги, мы увидим, что элементы сложной или комплексной услуги с точки зрения врача и экономиста имеют различную информационную ценность.
Для экономиста интерес представляет только тарифицируемая услуга, то есть услуга, характеризующаяся стоимостью (неважно, является ли она простой или сложной) и его не интересует её медицинский смысл. К примеру, исследование «Общий (клинический) анализ крови» характеризуется признаком «стоимость» и включает в себя ряд атомарных тестов (исследование количества эритроцитов, лейкоцитов, определение концентрации гемоглобина и т.д.), которые представляют интерес для врача, но совершенно безразличны экономисту, поскольку тесты не тарифицируются и потому включаются ни в какие счета на оплату. То есть данная услуга с точки зрения экономиста считается простой, с точки зрения врача – сложной, составной.
Вопросы расчета себестоимости медицинских услуг выходят за рамки моей компетенции, но я все же хочу упомянуть о ещё одной проблеме, в которой сталкиваются интересы врача и экономиста – а именно методике расчета себестоимости сложных и комплексных услуг и учета стоимости тарифицированной услуги. Здесь существует два подхода: в первом случае сложная услуга тарифицируется фиксированной величиной, во втором случае стоимость сложной или комплексной услуги рассчитывается как сумма стоимостей услуг (простых, сложных или комплексных), включенных в её состав. Первый способ проще автоматизировать, но дело в том, состав учитываемой оказанной сложной или комплексной услуги может быть изменён врачом в том случае, если существуют медицинские показания к исключению некоего исследования из её состава. Например, врач может исключить услугу «Исследование уровня эстрогенов в крови» из состава сложной услуги «Комплекс исследований по определению беременности» в том случае, если обследуемая имеет с собой результаты этого исследования, которое выполнялось в другом учреждении, и это должно быть отражено в счете на оплату. Второй способ автоматизировать сложнее, поскольку разработчик должен реализовать достаточно сложный алгоритм калькуляции стоимости сложной или комплексной услуги, в котором такая стоимость рассчитывается как сумма включенных в состав этой услуги других услуг. Такой алгоритм чреват вероятностью возникновения бесконечных рекурсивных циклов, особенно при небрежной реализации классификатора медицинских услуг, в структуре которого существуют циклические зависимости.
