Медицинская карта

Вполне сносное определение этого термина предложено википедией, его и примем за рабочее.

Медицинская карта бывает двух основных типов:  медицинская  карта амбулаторного больного и медицинская карта стационарного больного. Обратите внимание на то, что в отношении медкарт стационарного больного часто используется другой термин – “история болезни”.

Медицинская карта является основным документом, в котором фиксируется история лечебно-диагоностических и профилактических мероприятий, выполняемых в отношении пациента в течение всего срока его обслуживания в амбулаторном медицинском учреждении или в течение периода пребывания в стационаре. Медицинская карта амбулаторного больного заводится данным амбулаторным медицинским учреждением в единственном экземпляре,  медицинская же карта стационарного больного оформляется заново для каждого отдельного случая госпитализации. Если пациент состоит на учете в нескольких поликлиниках, не связанных общими правилами ведения медицинской документации,  на него в каждой поликлинике будет заведена отдельная медицинская карта.

Очевидная кардинальность связи 1:1 между сущностями “Пациент” и “Медицинская карта амбулаторного больного” многих проектировщиков медицинских информационных систем вводит в заблуждение, и зачастую проектировщики отождествляют эти две сущности, что в общем неверно. Пациент может иметь в одном амбулаторном медицинском учреждении несколько заведённых на него медицинских карт амбулаторного больного, но – разных видов.  Например, в поликлиниках, оказывающих стоматологические услуги,   кроме медкарты  по форме 025/у-* на пациента будет оформлена также и медицинская карта стоматологического больного по форме 043/у. Поэтому для классификации медкарт в МИС в дополнение к справочнику “Тип медкарты” целесообразно завести вспомогательный справочник “Вид медицинской карты”. Вообще классификация видов медицинских карт достаточно обширна и для того, чтобы ознакомиться с полной номенклатурой этих документов я рекомендую вам изучить Приказ Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 “Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения”, а также изменения и дополнения к нему. Правила ведения медицинских карт также определены соответствующими нормативными документами, с которыми можно ознакомиться при помощи любой популярной электронной информационно-правовой системы.

С точки зрения проектировщика МИС медицинская карта является четко структурированным электронным документом, который в себя включает другие электронные документы, содержащие долговременную или оперативную информацию, вносимую в медицинскую карту  персоналом медицинского учреждения.

Я бы не сказал, что в здравохранении существуют какие-то особые правила ведения медицинской документации, сильно отличающиеся от бухгалтерских.  Если бухгалтерский учет это “упорядоченная система сбора, регистрации и обобщения информации в денежном выражении о состоянии имущества, обязательств организации и их изменениях (движении денежных средств) путём сплошного, непрерывного и документального учёта всех хозяйственных операций”,  то первичный медицинский учет – это “упорядоченная система сбора и регистрации медицинских данных путём сплошного, непрерывного и документального учета всех профилактических, лечебных, диагностических мероприятий и услуг медицинского сервиса, оказываемых медицинским учреждением” (обобщением подобного рода информации занимаются службы медицинской статистики и медико-экономической экспертизы медицинского учреждения).

Как и в любой бухгалтерской или другой учетной системе, все  важные события в медицинском учреждении фиксируются при помощи первичной учетной документации, которая позволяет произвести накопление медицинских данных во времени (в количественном или качественном выражении) и затем выполнить их анализ для принятия оперативных и управленческих решений.  А поэтому крайне целесообразно заложить в архитектуру подсистемы медицинского документооборота МИС те же принципы и алгоритмы, которые применяются и в архитектуре других популярных учетных систем.

Во-первых, в подсистеме электронного медицинского документооборота должна быть предусмотрена возможность хранения библиотеки шаблонов медицинских документов, на основании схемы которых порождаются экземпляры медицинских документов. Подсистема управления шаблонами медицинских документов обязательно должна поддерживать механизм контроля версионности структуры последних, поскольку очевидно, что с течением времени структура используемых в медицинском учреждении документов может пересматриваться.

Вообще, электронная медицинская карта является просто “контейнером”, связывающим  электронные медицинские документы, формируемые в процессе медицинского обслуживания больного.

Во-вторых, каждый шаблон медицинского документа должен быть по возможности максимально структурирован и формализован. Практика показывает, что далеко не все медицинские документы можно полностью формализовать, поэтому в модель должна быть заложена возможность включения  в шаблон медицинского документа как формализованных, так и неформализованных полей. Содержимое формализованных полей документа как правило контролируется различными валидаторами, проверяющими тип данных поля, выход значения поля за пределы граничного диапазона, максимально допустимую длину данных и так далее. В неформализованные поля данные обычно вводятся “от руки”, в произвольной форме. Для заполнения обоих типов полей часто используют справочники, списки подстановки и другие приёмы, позволяющие повысить скорость заполнения экземпляра документа. Структура почти каждого медицинского документа может быть представлена в виде некоей иерархии связанных полей.

В-третьих, почти всякий медицинский документ является проводимым. Это значит, что при выполнении операции проведения или отмены проведения такого документа будет изменяться содержимое связанных с ним регистров. При проведении медицинского документа он создает в связанных с ним регистрах некие движения, а при отмене проведения – удаляет их, и эти две операции приводят к немедленному обновлению информации в подлежащих регистрах.  Регистры, в свою очередь, выполняют накопление исторических сведений либо же аггрегируют некие числовые показатели (в архитектуре 1С первый тип регистров именуется “Регистр сведений”, второй – “Регистр накоплений”).

Перейдем к примерам.

Документ типа “Дневниковая запись” может быть включен в структуру обоих типов медицинских карт. Этот документ чрезвычайно тяжело как формализовать, так и сделать его структуру такой, чтобы она удовлетворяла требованиям врачей всех специальностей медицинского учреждения, ведущих приём в амбулатории или курирование пациентов в стационаре. Поэтому под нужды врачей разных специальностей обычно делают отдельные шаблоны, включающие как формализованные, так и неформализованные поля. К неформализованным полям можно отнести поле “Жалобы пациента”, которое врач может заполнять “от руки” либо использовать для заполнения этого поля некий (обязательно пополняемый) справочник наиболее распространенных жалоб. Поля “Частота сердечных сокращений”,  “Частота дыхания” – строго формализованные поля, содержащие целочисленное  положительное значение (возможно, ограниченное сверху неким максимально возможным значением). Поле  ”Температура тела” также будет строго формализованным и допускать ввод некоего значения с плавающей запятой в определённом диапазоне.

Этот документ можно сделать проводимым и связанным с некоторыми регистрами, например, регистром накопления “Температура тела”, который будет накапливать результаты измерения температуры пациента в течение некоего срока. По значениям, хранящимся в этом регистре, медицинская информационная система легко сформирует отчетный электронный документ “Температурный лист”, представляемый в виде кривой графика изменения температуры тела больного за отчетный период.

Электронному документу типа “Регистрация диагонозов” не соответствует никакой отдельный бумажный документ из номенклатуры первичной учетной документации учреждений здравоохранения – в бумажной медкарте сведения об установленных диагнозах обычно фиксируются в протоколах обследований или направлений и выносятся на титульный лист медкарты.  Несмотря на это, этот документ целесообразно представить в модели МИС как первичный электронный документ, который включает в себя реквизиты: дата установления диагноза, код диагноза, тип диагноза, признак “установлен впервые”. При проведении этого документа он будет выполнять движения в регистре накопления “Заболеваемость”, который в свою очередь выполняет суммирование абсолютного количества кода каждого заболевания с учетом типа диагноза (основной, осложнение основного, сопутствующий). На основании сведений, хранящихся в этом регистре, можно легко получить отчеты по динамике заболеваемости за любой отчетный период, отчет о наиболее часто и наиболее редко устанавливаемых диагнозах,  отчет о связи основного заболевания с осложнениями и сопутствующими заболеваниями и так далее.

Подробнее о назначении и структуре наиболее часто включаемых в медицинскую карту документах, а также о некоторых аспектах информационной безопасности в здравоохранении, обязательных к реализации в архитектуре любой МИС –  в следующих статьях.

Метки: медицинская карта