Номенклатура медицинских услуг

По сравнению с популярными бухгалтерскими и складскими системами в медицинской информационной системе этот справочник обладает некоторыми отличиями, обусловленными спецификой деятельности лечебно-профилактических учреждений. В этой статье постараюсь отметить некоторые, наиболее существенные, отличия.

Медицинская карта

Вполне сносное определение этого термина предложено википедией, его и примем за рабочее.

Медицинская карта бывает двух основных типов:  медицинская  карта амбулаторного больного и медицинская карта стационарного больного. Обратите внимание на то, что в отношении медкарт стационарного больного часто используется другой термин – “история болезни”.

Медицинская карта является основным документом, в котором фиксируется история лечебно-диагоностических и профилактических мероприятий, выполняемых в отношении пациента в течение всего срока его обслуживания в амбулаторном медицинском учреждении или в течение периода пребывания в стационаре. Медицинская карта амбулаторного больного заводится данным амбулаторным медицинским учреждением в единственном экземпляре,  медицинская же карта стационарного больного оформляется заново для каждого отдельного случая госпитализации. Если пациент состоит на учете в нескольких поликлиниках, не связанных общими правилами ведения медицинской документации,  на него в каждой поликлинике будет заведена отдельная медицинская карта.

Очевидная кардинальность связи 1:1 между сущностями “Пациент” и “Медицинская карта амбулаторного больного” многих проектировщиков медицинских информационных систем вводит в заблуждение, и зачастую проектировщики отождествляют эти две сущности, что в общем неверно. Пациент может иметь в одном амбулаторном медицинском учреждении несколько заведённых на него медицинских карт амбулаторного больного, но – разных видов.  Например, в поликлиниках, оказывающих стоматологические услуги,   кроме медкарты  по форме 025/у-* на пациента будет оформлена также и медицинская карта стоматологического больного по форме 043/у. Поэтому для классификации медкарт в МИС в дополнение к справочнику “Тип медкарты” целесообразно завести вспомогательный справочник “Вид медицинской карты”. Вообще классификация видов медицинских карт достаточно обширна и для того, чтобы ознакомиться с полной номенклатурой этих документов я рекомендую вам изучить Приказ Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 “Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения”, а также изменения и дополнения к нему. Правила ведения медицинских карт также определены соответствующими нормативными документами, с которыми можно ознакомиться при помощи любой популярной электронной информационно-правовой системы.

С точки зрения проектировщика МИС медицинская карта является четко структурированным электронным документом, который в себя включает другие электронные документы, содержащие долговременную или оперативную информацию, вносимую в медицинскую карту  персоналом медицинского учреждения.

Я бы не сказал, что в здравохранении существуют какие-то особые правила ведения медицинской документации, сильно отличающиеся от бухгалтерских.  Если бухгалтерский учет это “упорядоченная система сбора, регистрации и обобщения информации в денежном выражении о состоянии имущества, обязательств организации и их изменениях (движении денежных средств) путём сплошного, непрерывного и документального учёта всех хозяйственных операций”,  то первичный медицинский учет – это “упорядоченная система сбора и регистрации медицинских данных путём сплошного, непрерывного и документального учета всех профилактических, лечебных, диагностических мероприятий и услуг медицинского сервиса, оказываемых медицинским учреждением” (обобщением подобного рода информации занимаются службы медицинской статистики и медико-экономической экспертизы медицинского учреждения).

Как и в любой бухгалтерской или другой учетной системе, все  важные события в медицинском учреждении фиксируются при помощи первичной учетной документации, которая позволяет произвести накопление медицинских данных во времени (в количественном или качественном выражении) и затем выполнить их анализ для принятия оперативных и управленческих решений.  А поэтому крайне целесообразно заложить в архитектуру подсистемы медицинского документооборота МИС те же принципы и алгоритмы, которые применяются и в архитектуре других популярных учетных систем.

Во-первых, в подсистеме электронного медицинского документооборота должна быть предусмотрена возможность хранения библиотеки шаблонов медицинских документов, на основании схемы которых порождаются экземпляры медицинских документов. Подсистема управления шаблонами медицинских документов обязательно должна поддерживать механизм контроля версионности структуры последних, поскольку очевидно, что с течением времени структура используемых в медицинском учреждении документов может пересматриваться.

Вообще, электронная медицинская карта является просто “контейнером”, связывающим  электронные медицинские документы, формируемые в процессе медицинского обслуживания больного.

Во-вторых, каждый шаблон медицинского документа должен быть по возможности максимально структурирован и формализован. Практика показывает, что далеко не все медицинские документы можно полностью формализовать, поэтому в модель должна быть заложена возможность включения  в шаблон медицинского документа как формализованных, так и неформализованных полей. Содержимое формализованных полей документа как правило контролируется различными валидаторами, проверяющими тип данных поля, выход значения поля за пределы граничного диапазона, максимально допустимую длину данных и так далее. В неформализованные поля данные обычно вводятся “от руки”, в произвольной форме. Для заполнения обоих типов полей часто используют справочники, списки подстановки и другие приёмы, позволяющие повысить скорость заполнения экземпляра документа. Структура почти каждого медицинского документа может быть представлена в виде некоей иерархии связанных полей.

В-третьих, почти всякий медицинский документ является проводимым. Это значит, что при выполнении операции проведения или отмены проведения такого документа будет изменяться содержимое связанных с ним регистров. При проведении медицинского документа он создает в связанных с ним регистрах некие движения, а при отмене проведения – удаляет их, и эти две операции приводят к немедленному обновлению информации в подлежащих регистрах.  Регистры, в свою очередь, выполняют накопление исторических сведений либо же аггрегируют некие числовые показатели (в архитектуре 1С первый тип регистров именуется “Регистр сведений”, второй – “Регистр накоплений”).

Перейдем к примерам.

Документ типа “Дневниковая запись” может быть включен в структуру обоих типов медицинских карт. Этот документ чрезвычайно тяжело как формализовать, так и сделать его структуру такой, чтобы она удовлетворяла требованиям врачей всех специальностей медицинского учреждения, ведущих приём в амбулатории или курирование пациентов в стационаре. Поэтому под нужды врачей разных специальностей обычно делают отдельные шаблоны, включающие как формализованные, так и неформализованные поля. К неформализованным полям можно отнести поле “Жалобы пациента”, которое врач может заполнять “от руки” либо использовать для заполнения этого поля некий (обязательно пополняемый) справочник наиболее распространенных жалоб. Поля “Частота сердечных сокращений”,  “Частота дыхания” – строго формализованные поля, содержащие целочисленное  положительное значение (возможно, ограниченное сверху неким максимально возможным значением). Поле  ”Температура тела” также будет строго формализованным и допускать ввод некоего значения с плавающей запятой в определённом диапазоне.

Этот документ можно сделать проводимым и связанным с некоторыми регистрами, например, регистром накопления “Температура тела”, который будет накапливать результаты измерения температуры пациента в течение некоего срока. По значениям, хранящимся в этом регистре, медицинская информационная система легко сформирует отчетный электронный документ “Температурный лист”, представляемый в виде кривой графика изменения температуры тела больного за отчетный период.

Электронному документу типа “Регистрация диагонозов” не соответствует никакой отдельный бумажный документ из номенклатуры первичной учетной документации учреждений здравоохранения – в бумажной медкарте сведения об установленных диагнозах обычно фиксируются в протоколах обследований или направлений и выносятся на титульный лист медкарты.  Несмотря на это, этот документ целесообразно представить в модели МИС как первичный электронный документ, который включает в себя реквизиты: дата установления диагноза, код диагноза, тип диагноза, признак “установлен впервые”. При проведении этого документа он будет выполнять движения в регистре накопления “Заболеваемость”, который в свою очередь выполняет суммирование абсолютного количества кода каждого заболевания с учетом типа диагноза (основной, осложнение основного, сопутствующий). На основании сведений, хранящихся в этом регистре, можно легко получить отчеты по динамике заболеваемости за любой отчетный период, отчет о наиболее часто и наиболее редко устанавливаемых диагнозах,  отчет о связи основного заболевания с осложнениями и сопутствующими заболеваниями и так далее.

Подробнее о назначении и структуре наиболее часто включаемых в медицинскую карту документах, а также о некоторых аспектах информационной безопасности в здравоохранении, обязательных к реализации в архитектуре любой МИС –  в следующих статьях.

ОМС и ДМС

С точки зрения универсальности модели предлагаемая мной схема учета договоров и прикреплений легко укладывается в обе системы страхования. Некоторые сложности могут возникнуть при проектировании системы учета полисов медицинского страхования, и связаны они с такими особенностями:

1. Полис ДМС как правило действителен в течение более короткого периода по сравнению с периодом действия полиса ОМС

2. Правила учета выданных полисов ОМС различаются в Москве и регионах. В регионах полис ОМС подлежит замене при смене гражданином места работы, а для граждан РФ, имеющих постоянную регистрацию в  Москве, полис ОМС фактически действует бессрочно и подлежит замене только при утере либо в тех случаях, если гражданин лишается постоянной московской регистрации.

Полис медицинского страхования

Это документ, удостоверяющий договор медицинского страхования, заключаемый между физическим лицом и страховщиком (страховой медицинской организацией). Набор реквизитов этого документа достаточно скуден (серия, номер, период действия, номер договора, организация, выдавшая документ). В архитектуре МИС этот документ является одним из реквизитов сущности «Прикрепление». Этот реквизит не заполняется, если регистрируется прикрепление физического лица к договору с юридическим лицом-заказчиком, который не является страховой медицинской организацией.

Полис медицинского страхования является персональным документом, но его нельзя рассматривать как документ, удостоверяющий личность пациента.

Прикрепление (и открепление)

Прикрепление

Понемногу добрались до разбора смысла термина прикрепления (точнее, прикрепления физического лица к договору на оказание медицинской помощи). Ещё раз оговорюсь, что этот термин является неустоявшимся и даже жаргонным, но лучшего я пока не нашёл.

Итак, прикрепление устанавливает однозначное соответствие между договором на оказание медицинской помощи и физическим лицом, которое получает право на медицинское обслуживание по данному договору.

Для понимания смысла  прикрепления предлагаю рассмотреть два типовых бизнес-процесса: заключение двустороннего договора между медицинским учреждением и физическим лицом и обслуживание пациента по двустороннему договору между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (СМО, или, если короче, страховой компанией) ДМС.

В первом случае физлицо обращается в медицинское учреждение, которое с ним заключает договор с физическим лицом – например, сроком на один год. В момент регистрации договора клиент автоматически к нему прикрепляется на период, обычно равный периоду действия договора, то есть тоже на один год.

Вторая ситуация несколько сложнее.

Во-первых, как уже было сказано, для того, чтобы МУ могло обслуживать клиентов данной страховой компании, МУ и страховая компания должны заключить договор на оказание медицинской помощи (скорее всего, в этом случае он будет именоваться как “Договор на медицинское обслуживание застрахованных”).

Предположим, этот договор заключен между воображаемой ООО “Страховая компания” и медицинским учреждением “Поликлиника №1″ сроком на 2 года, с 01.01.2000 по 01.01. 2002 года. Запомним эти даты.

Очень вероятно, что подобные договоры СМО заключает не с одним-единственным медицинским учреждением, а с двумя, тремя и большим количеством поликлиник, больниц, лабораторий и т.п., причем по возможности СМО стремится охватить договорными отношениями медицинские учреждения различного профиля.  Это позволяет СМО расширить спектр предлагаемых ей услуг медицинского страхования и таким образом добиться конкурентного преимущества на рынке. Ведь здорово, когда клиенту предлагается не одна захудалая поликлиника, а десяток современных медицинских центров, на выбор и вкус.

Далее СМО начинает привлечение клиентуры – через СМИ, рекламу или переговоры с предприятиями, предлагая последним услугу комплексного медицинского страхования его сотрудников. Опускаю подробности и отмечу лишь, что в результате всего определённое количество физических лиц оказываются застрахованными данной страховой компанией и получают право обслуживания в тех медицинских учреждениях, с которыми у этой страховой компании заключены договоры на обслуживание застрахованных. Короче говоря, СМО является посредником между физическими лицами и медицинскими учреждениями, гарантируя первым получение медицинской помощи в объеме договора медицинского страхования, а последним – оплату оказанных медицинских услуг. Как правило, физические лица получают на руки полис медицинского страхования, который подтверждает факт страхования физического лица в данной СМО и помимо всего прочего отражает определённые условия обслуживания физического лица в тех медицинских учреждениях, которые работают с данной СМО.

Эти условия могут быть самыми различными и зависят от множества факторов – прежде всего, разумеется, от суммы страхового взноса Чем больше этот взнос - тем богаче выбор клиник и объемнее перечень доступных пациенту медицинских услуг.

Условия медицинского страхования обычно группируются в типовые программы медицинского обслуживания. Ну, к примеру:

Программа 1: страховой взнос – 10 000 руб, доступно поликлиническое обслуживание сроком на полгода, без стоматологии, без возможности госпитализации в стационар.

Программа 2: страховой взнос – 20 000 руб., доступны поликлиническое обслуживание, терапевтическая стоматологическая помощь, два вызова врача на дом, полис действует в течение года.

И так далее.

Итак, человек, имеющий на руках полис медицинского страхования, решил обратиться за медицинской помощью в одно из медицинских учреждений, которое, напомним, заключило договор с СМО, выдавшей ему полис. Но возникает вопрос: если он обращается это медицинское учреждение впервые – то как последнее узнает о том, что данный гражданин имеет право здесь лечиться?

Разумеется, гражданин может предъявить сотрудникам регистрационной службы этого медицинского учреждения полис медицинского страхования, и действительно, те имеют возможность поднять договор, затем связаться со страховой компанией и получить подтверждение права пациента лечиться именно здесь, но понятно, что при таком подходе в регистратурах выстроятся огромные очереди ожидающих подтверждения пациентов, поэтому на практике процесс оповещения медицинского учреждения происходит несколько иначе -  в обязанность страховой компании вменяется обязанность заблаговременной передачи выписок из реестра застрахованных в медицинское учреждение.

Предположим, некий гражданин Иванов И.И. застраховался в страховой компании ООО “Страховая компания” на полугодовой период, на срок с 01.03.2000 по 01.09.2000 и решил обратиться в поликлинику №1. Напомним, что между страховой компанией и поликлиникой заключен договор на медицинское обслуживание застрахованных сроком на 2 года -  с 01.01.2000 по 01.01.2002. Для того, чтобы медицинское учреждение было в курсе того, что Иванов И.И. имеет право на обслуживание в этой поликлинике, страховая компания заранее передает в поликлинику выписку из реестра застрахованных. Это достаточно простой по структуре документ, имеющий шапку и табличную часть. В шапке выписки указываются реквизиты заказчика, номер договора, реквизиты исходящего документа, а в табличной части приводятся следующие сведения о каждом физлице, включенном в выписку из реестра застрахованных:

• ФИО пациента
• Другие данные (дату рождения, паспортные данные)
• Период страхования
• Другие атрибуты обслуживания (программа обслуживания, условия обслуживания, ограничения по обслуживанию и т.д.)

 Медицинское учреждение обрабатывает принятую выписку и каким-то образом регистрирует всех указанных в выписке физических лиц в качестве своих потенциальных клиентов, прикрепляя их к договору. Очевидно, что срок прикрепления каждого указанного в выписке пациента может не совпадать с периодом действия договора на обслуживание застрахованных.

Приведу образец такого документа:

Выписка из реестра застрахованных №00023

Заказчик: ООО “Страховая компания”

Договор: 0001, действует с 01.01.2000 по 01.01.2002

ФИО	Прикреплён с	по	Программа	Полис
Иванов Иван Иванович	01.03.2000	01.09.2000	Программа 1	АА0001
Петров Петр Петрович	01.04.2000	01.10.2000	Программа 2	АА0002

Этот пример дает полное представление о сути сущности “прикрепление”.

Итак, прикрепление – это регистрация права физического лица на получение медицинской помощи в данном медицинском учреждении, по данному договору на оказание медицинской помощи,  в течение определённого срока и с определёнными условиями обслуживания.

Вернёмся к первому примеру. Очевидно, что и в том случае, когда договор заключается между медицинским учреждением и физическим лицом, факт прикрепления также регистрируется, но это прикрепление является единичным и существует вне контекста некоего списка, как во втором примере.

Вообще любой документ, подобный рассмотренной нами выписке из реестра застрахованных, обычно именуется списком прикрепления. Приведём примеры похожих документов:

- Выписка из организационно-штатной структуры предприятия передается в медицинское учреждение кадровой службой предприятия в том случае, если между медицинским учреждением и предприятием заключен прямой договор на медицинское обслуживание сотрудников данного предприятия

- Гарантийное письмо является финансовым поручительством любого юридического лица оплатить медицинское обслуживание лиц, перечисленных в тексте гарантийного письма.

* * *

Я уже упомянул о том, что прикрепление устанавливает однозначное соответствие между договором и пациентом и определяет условия медицинского обслуживания этого пациента на весь период прикрепления. Очевидно, что с течением времени условия медицинского обслуживания могут пересматриваться медицинским учреждением или заказчиком, в одностороннем порядке либо по взаимной договоренности, а это значит, что некоторые реквизиты прикрепления также могут со временем изменяться. Проектировщик медицинской информационной системы должен заложить возможность хранения истории реквизитов прикрепления в архитектуру медицинской информационной системы.

Также, как и договор, прикрепление в любой момент времени характеризуется признаком действительности на данный момент. Этот реквизит – статус прикрепления – может принимать одно из следующих значений: не вступило в действие, действует, приостановлено, истекло (просрочено). Изменение статуса прикрепления во времени также должно быть отражено в специальном журнале.

Прикрепление может быть принудительно завершено до наступления даты планового окончания срока обслуживания, например, по причине смены места жительства пациента или по причине изменения места его работы. Для подобных случаев в медицинской информационной системы должна быть предусмотрена возможность хранения даты досрочного завершения обслуживания.

Признак действительности прикрепления пациента к договору на данный момент времени рассчитывается достаточно сложным алгоритмом, учитывающим такие условия, как:

• Период действия договора на оказание медицинской помощи и документов, продлевающих или дополняющих основной договор (например, дополнительных соглашений к договору)
• Статус договора на данный момент времени
• Период действия прикрепления на данный момент времени
• Статус прикрепления на данный момент времени
• Признак досрочного завершения обслуживания по договору 

Очевидно, что в одном медицинском учреждении пациент может обслуживаться не только по одному, но и одновременно по нескольким договорам. Например, пациент может застраховаться сразу в двух и более страховых компаниях, получить гарантию оплаты медицинского обслуживания от работодателя и заключить один или несколько договоров на оказание медицинской помощи как частное лицо. Такие ситуации возникают относительно часто, поэтому в архитектуре медицинской системы должна быть предусмотрена возможность хранения истории всех прикреплений пациента к разного рода договорам на оказание медицинской помощи. С течением времени в отношении каждого пациента будут регистрироваться новые прикрепления, а старые будут погашаться по мере наступления событий, делающих недействительным договор либо прикрепление.

Открепление

Открепление – процесс, обратный прикреплению. При регистрации открепления обслуживание пациента по данному договору прекращается. Открепление может происходить автоматически по мере наступления событий, делающих прикрепление недействительным (например, по истечении периода планового прикрепления) либо принудительно выполняться сотрудниками данного медицинского учреждения. При выполнеии досрочного принудительного открепления почти всегда регистрируются реквизиты документа, являющегося основанием для проведения операции открепления. Таким документом может быть, например, информационное письмо от страховой компании, в котором приводится перечень лиц, снимаемых с обслуживания досрочно, с указанием даты и причины открепления в отношении каждого физического лица, представленного в списке.

Досрочное или принудительное открепление может планироваться на будущий срок. Например, если пациент был прикреплён к некоему договору на срок с 01.01.2000 по 31.12.2000, а принудительное открепление планируется на 01.09.2000, то до 31 августа включительно пациент может пользоваться правом обслуживания по этому договору.

Списки прикреплений и откреплений, отправляемых заказчиками-юридическими лицами в медицинское учреждение, необходимо рассматривать как приложения к договору на оказание медицинской помощи. Подобного рода документы проходят через канцелярии организации-отправителя и получателя и получают реквизиты входящих и исходящих документов, поэтому в базе данных МИС целесообразно предусмотреть поля для хранения этих реквизитов.

В 2008 году вступил в действие ГОСТ Р 52979-2008 «Информатизация здоровья. Состав данных сводного регистра застрахованных граждан для электронного обмена этими данными. Общие требования», регламентирующий процедуру информационного обмена сведениями о застрахованных с использованием электронных каналов коммуникации между страховщиком и медицинским учреждением.

Договор на оказание медицинской помощи

В этой статье речь пойдет о договорах на оказание медицинской помощи, которые являются основанием для выполнения медицинским учреждением профилактических, диагностических и лечебных мероприятий в отношении пациентов, обслуживаемых в данном медицинском учреждении. Хотя я делаю акцент на модели ДМС и платных медицинских услуг, предлагаемая модель вполне успешно ложится на ОМС и модель оказания медицинских услуг за счет средств бюджета.

В общем случае такой договор заключается между медицинским учреждением и заказчиком, который может быть представлен как физическим, так и юридическим лицом.

Форма такого договора в российском законодательстве не конкретизирована, поэтому обычно обязанность разработки шаблонов договоров на оказание медицинской помощи возлагается на юридическую службу медицинского учреждения, либо же такая форма договора согласовывается и утверждается исполнителем и заказчиком.

Несмотря на распространенное убеждение о том, что между физическим лицом и медицинским учреждением договор может быть заключен в устной форме либо медицинская помощь может оказываться на основании публичного договора-оферты, опыт показывает, что медицинские учреждения по понятным причинам стараются такой практики избегать, поскольку именно договор закрепляет права и обязанности сторон лечебно-диагностического процесса.

Не будем останавливаться на юридических аспектах подобного рода договоров, а рассмотрим его атрибуты, важные с точки зрения автоматизации процесса учета договоров на оказание медицинской помощи в медицинском учреждении.

1. Номер договора. Общепринятых стандартов, регламентирующих формат номера договора, не существует, поэтому номер договора может включать префикс и/или суффикс, а может и не включать, нумерация договоров может с нового года начинаться заново или не начинаться. В общем, номер договора – это некий код,  который далеко не всегда может служить первичным ключом.
2. Заказчик и реквизиты заказчика. Заказчиком, как уже было сказано, может быть как физическое, так и юридическое лицо. В качестве реквизитов физлица обычно указывают его паспортные данные, адрес проживания или регистрации, номера телефонов и т.д. В качестве реквизитов юрлица обычно указывают его регистрационные реквизиты и реквизиты одного из банковских расчетных счетов юридического лица.
3. Реквизиты исполнителя. Набор таких реквизитов практически тот же, что и для заказчика-юридического лица.
4. Даты. Как правило, в договоре указывается период действия договора и дата его подписания.
5. Условия по договору. Определяется порядок обслуживания пациентов по данному договору, характер и объем оказываемой пациентам медицинской помощи и другие важные условия, определяющие права и обязанности договаривающихся сторон.
6. Ограничения условий по договору. В этом разделе оговариваются ограничения по объему и характеру оказываемой медицинской помощи в количественном, качественном, денежном или трудовом выражении (например, условия авансирования, лимиты, ограничивающие максимальный объем медицинской помощи одному пациенту в денежном выражении и другие)
7. Порядок взаиморасчетов
8. Порядок применения штрафных санкций
9. Порядок продления или перезаключения договора.
10. Другие атрибуты.

Далеко не все атрибуты такого рода договоров строго формализуются и могут быть представлены в виде модели, универсальной для медицинских учреждений всех типов, поэтому проектировщику МИС следует заранее предусмотреть возможность расширения этой сущности и дополнения её дополнительными реквизитами.

Важно особо отметить, что условия договора меняются с течением времени, поэтому в модели МИС необходимо предусмотреть способ хранения исторических реквизитов договора. К таким реквизитам относятся, к примеру, условия договора, ограничения условий, тарифы и т.д.

Ещё одним важным атрибутом договора является его состояние, или статус. Договор может принимать одно из следующих состояний: действует, приостановлен, возобновлен, закрыт.

Договор считается действующим в состояниях “действует” и “возобновлен” и не действующим в состояниях “приостановлен” и “закрыт”. Состояния “приостановлен” и “возобновлен” являются временными и позволяют “играть” статусом договора в период его действия. Исполнитель имеет полное право в одностороннем порядке приостанавливать действие договора в тех случаях, когда заказчик нарушает любое из его ключевых положений – например, несвоевременно производит оплату счетов или не производит её вовсе.

Изменение статуса договора немедленно влияет на статус т.н. “прикреплений”, которые в свою очередь определяют возможность или невозможность получения медицинской помощи всеми пациенами, которые обслуживаются (прикреплены) по данному договору.

Представим, что к договору №0001, который действует с 01.01.2000 по 01.01.2001, заключенном между медицинским учреждением и страховой компанией, прикреплено 100 пациентов. Очевидно, что пациенты не должны иметь право на обслуживание по данному договору вне периода действия этого договора. Если, к примеру, мы приостановили действие договора 01.03.2000 и возобновили его действие с 01.06.2000, это значит, что пациентам, обратившимся за медицинской помощью в течение того периода, когда действие договора было приостановлено, также будет отказано в обслуживании по данному договору.

С точки зрения экономиста договор является основным документом, в разрезе которого ведётся контроль взаиморасчетов между заказчиком и исполнителем.

* * *

Несколько не очень важных, но существенных замечаний.

Важно не забывать, что договор может быть не только двусторонним, но и многосторонним. Например, может быть такая ситуация. Предприятие заключает договор медицинского страхования на обслуживание своих сотрудников со страховой медицинской организацией (медицинское учреждение об этом договоре ничего не знает). Предприятие производит оплату полисов страхования своих сотрудников, а страховая компания заключает договор на обслуживание застрахованных лиц (то есть договор на оказание медицинской помощи) с медицинским учреждением.  Здесь предприятие выполняет роль финансирующей стороны, а страховая компания берёт на себя все функции по выбору медицинских учреждений, обслуживанию застрахованных сотрудников данного предприятия, медико-экономической экспертизе и так далее, поэтому такой договор с медицинским учреждением скорее всего будет оформлен как трёхсторонний. Следовательно, в модель МИС необходимо ввести кардинальность связи “договор” – “заказчик” не 1:1, а 1:1..N.

Также очень удобно использовать сущность “договор” для учета денежных средств, выделяемых медицинскому учреждению другими распорядителями финансовых ресурсов – например, бюджетами всех уровней, ведомственными бюджетами и так далее. Например, РАМН РФ имеет свою сеть подчиненных ей медицинских учреждений и имеет право выделять денежные средства на оказание медицинской помощи пациентам, проходящим лечение в медицинских учреждениях РАМН. Почти каждое медицинское учреждение также имеет в своем распоряжении определённый лимит, который может использоваться этим медицинским учреждением для проведения лечебно-диагностических мероприятий за счет собственных средств. В этих случаях учет таких денежных средств удобно выполнять в разрезе документа, являющегося договором по сути, но не всегда по содержанию. Для последнего примера вполне можно зарегистрировать “псевдодоговор”, в котором заказчиком и исполнителем является медицинское учреждение, и вести по нему учет денежных средств, расходуемых на лечение за счет средств медицинского учреждения.

Классификация физических лиц в модели МИС

Тут всё просто. Классификацию учета физических лиц в медицинской информационной системе можно выстроить следующим образом:

Физическое лицо – субъект, чьи персональные данные были внесены в информационную базу данных медицинского учреждения.

Пациентом является физическое лицо, на которого в данном медицинском учреждении была заведена хотя бы одна медицинская карта (амбулаторного больного, стационарного больного и т.п.).

Прикреплённым является физическое лицо, которое было зарегистрировано в качестве возможного получателя медицинских услуг в данном медицинском учреждении по конкретному договору, заключенному между медицинским учреждением и контрагентом-заказчиком. Не всегда прикреплённый является одновременно и пациентом.  Представим, что сведения о прикреплённом физическом лице были внесены в базу данных медицинского учреждения на основании выписки из реестра застрахованных, переданной в МУ страховой команией, но это физическое лицо ни разу не воспользовалось правом обслуживания в данном МУ, не совершило ни одного посещения и поэтому не имеет в этом МУ ни одной медицинской карты.

Сотрудники в модели почти любой МИС регистрируются как физические лица, включенные в организационно-штатную структуру данного медицинского учреждения. Разумеется, сотрудники могут быть одновременно и пациентами, и прикреплёнными.

Схема участников лечебно-диагностического процесса

Современная медицина – это бизнес,  поэтому всякое медицинское учреждение можно рассматривать как производственное предприятие, которое связано определёнными отношениями со своими контрагентами.

Медицинское учреждение занимается преимущественно оказанием услуг, и в меньшей степени (и далеко не всегда) – производством товаров (например, зубных протезов) или переработкой материалов (например, при производстве медикаментов в аптеке медицинского учреждения).

Услуги медицинского учреждения оказываются пациентам при проведении профилактических, диагностических и собственно лечебных мероприятий. Кем они оказываются? Они оказываются медицинским и немедицинским персоналом данного медицинского учреждения.

Медицинская услуга не может быть оказана кому угодно просто так, а только на основании договора на оказание медицинских услуг, в обязательном порядке заключаемого между исполнителем и заказчиком. 

Исполнителем по такому договору является медицинское учреждение.  Кто же является заказчиком по такому договору и почему о второй стороне договора мы говорим как о заказчике, а не как о получателе медицинских услуг, то есть пациенте?

Дело в том, что схема участников ЛДП бывает двусторонней и трёхсторонней (точнее, многосторонней), и роль заказчика по такому договору может играть любое физическое или юридическое лицо.

В самой простой двусторонней схеме заказчиком и одновременно получателем медицинских услуг является одно и то же физическое лицо – он же пациент.

В более сложных схемах заказчиком по такому договору является юридическое лицо, которое берёт на себя обязательство финансирования лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, проводимых в отношении некоторого множества физических лиц. Что это за юридические лица? В большинстве случев таковыми являются страховые организации, оказывающие услуги обязательного (ОМС) или добровольного медицинского страхования (ДМС), и предприятия, финансирующие медицинское обслуживание своих сотрудников. В таких трёхсторонних схемах исполнителем является медицинское учреждение, заказчиком – страховая организация или предприятие, а получателями медицинских услуг, то есть пациентами – застрахованные лица или сотрудники предприятия.

Приведённая схема является достаточно универсальной и охватывает практически все частные случаи отношений участников лечебно-диагностического процесса. Приведём несколько наиболее характерных примеров:

1) Двусторонняя схема, в которой заказчиком является физлицо, он же пациент

2) Трёхсторонняя схема, в которой заказчиком по договору на предоставление медицинской помощи является совершеннолетнее дееспособное физлицо, а получателем медицинских услуг являются другие физические лица, оплату лечения которых гарантирует заказчик. Такими лицами могут быть, например,  совершеннолетние и несовершеннолетние члены семьи заказчика, недееспособные родственники и так далее.

3) Трехсторонняя схема, в которой заказчиком является юридическое лицо, а пациентами – физические лица, оплату лечения которых гарантирует заказчик

4) Трёхсторонняя схема, в которой заказчиком является распорядитель бюджетных средств, а пациентами – лица, которые имеют право получения медицинской помощи за счет этих средств бюджета.

Для полноты картины следует дополнить предлагаемую схему четвертой стороной – плательщиком. Хотя я неоднократно упомянул о том, что заказчик берёт на себя обязательство оплаты оказываемых медицинских услуг, но это бывает не всегда. Часто, например, страховые медицинские организации заключают с физлицами договоры франшизы, согласно которым СМО гарантирует данному физлицу оплату медицинских услуг в размере, оговоренном определённым лимитом в денежном выражении, а все, что выходит за рамки этого лимита, клиент СМО должен оплачивать самостоятельно.  Часто бывает и так, что сбором средств на лечение занимаются родственники пациента, обращаясь во всевозможные благотворительные организации, и собирают нужную сумму с миру по нитке, тем самым доводя число плательщиков до нескольких десятков.

Однозначная связь между физическим лицом и договором, на основании которого пациент получает право обслуживания в данном медицинском учреждении, не характеризуется устоявшимся термином и обычно называется прикреплением.

Подробнее о договорах и процессе прикрепления (а также открепления) физических лиц к договорам я расскажу в следующих статьях.

Hello world!

Желание обзавестись ресурсом, посвященном вопросам организации здравоохранения и медицинской информатики, я вынашивал несколько лет и даже добился на этом поприще определённых успехов. Года два тому назад завел сайт http://medista.ru, который даже некоторое время проработал, но спустя какое-то время мне его стало лень сопровождать, затем форум “рисурса” заспамили порнографией, ну и в результате я поленился проплатить хостинг и доменное имя благополучно стырили киберсквоттеры. Примерно в то же время мы с группой единомышленников завели себе группу mis-dev на Google, но и её постигла участь забвения. В общем, пока решил складывать знания сюда. Авось не пропадет.

Часто писать не обещаю и последовательности в изложении тоже.